场景:内科门诊诊室、年轻女性(外企骨干)病人:医生,你看我额头、前胸、后背痘痘越来越多,身上的毛发也变多变硬,感觉喝水都会长胖,这是怎么回事呢?这种情况不仅影响了我的生活,甚至严重影响到我的工作。医生:这种情况的发生有明显的诱因吗?病人:工作压力比较大,加班加点是常事,经常忙到凌晨。医生:月经情况怎样?病人:以前很正常的,最近一年左右月经量少,而且间隔时间往往要几个月。医生:做过哪些检查?接受了哪些治疗?效果怎样?病人:因为月经少,做过超声,说是“卵巢多囊样改变”。外用过好几个药物,痘痘没有减少,甚至还加重了。医生:如果遇到这种情形,需警惕多难卵巢综合征(PCOS)。什么是多囊卵巢综合征(PCOS)?它有哪些危害?PCOS是育龄期女性常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病,发病率在5-10%。在育龄期常表现为月经异常、雄激素过多、胰岛素抵抗和肥胖,但值得注意的是,PCOS不止影响生育能力,从胎儿期开始、到青春期,以至到中老年,PCOS病人还是2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病、某些恶性肿瘤的高危人群。所以,PCOS可贯穿女性的一生,可严重影响女性的生活质量。如何诊断PCOS?目前PCOS的病因尚未明确,诊断标准不尽统一。首先,我们先来了解国际最新的2018年鹿特丹诊断标准,具体如下:(1) 稀发排卵或无排卵;(2) 高雄激素的临床表现(多毛、痤疮、脱发等或高雄激素血症的实验室表现);(3) 卵巢多囊样改变上述3项中符合2项以上,并排除其他引起高雄激素和排卵异常的病因(如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等等),可诊断为PCOS。由此,我们来分析一下来诊的这位病人的病情:1.“最近一年左右月经量少,而且间隔时间往往要几个月”提示稀发排卵,即诊断要素(1);“额头、前胸、后背痘痘越来越多,身上的毛发也变多变硬”提示雄激素增多,即诊断要素(2);“做过超声,说是卵巢多囊样改变”提示具有要素(3)表现。因此这位病人需考虑PCOS的诊断;当然,鹿特丹诊断标准对于每项诊断要素都有更为详细的定义,我们需要逐项进行要素的确认;其次,还需要进一步完善垂体、肾上腺、甲状腺影像学和功能等的评估,以排除其他引起高雄激素和排卵异常的病因。2.完成全面评估后,该女性确诊为多难卵巢综合征,我们给予了系统治疗,她的痘痘减少了,粗黑的毛发变少了,月经规律了,体重也逐渐恢复到以前水平。目前工作和生活状态良好。3.若您出现该位女性病人类似的临床表现时,切莫大意,建议及时前往医院进行就诊。
前文“发现甲状腺结节怎么办?——甲状腺结节的临床评估”中,我们提及甲状腺结节临床评估的重点在于鉴别其良恶性,两者的治疗策略是完全不同的。超声检查是我们最常用的评估手段,并用甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分级标准来进行诊断,那如何正确解读结果呢?一、甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分级 TI-RADS分级版本较多,在此,我们以2017版甲状腺结节超声检查美国放射学会分级标准为例,帮助大家了解TI-RADS分级结果的临床意义。该标准纳入结构、回声、形态、边缘、局灶性强回声5个方面,先对每项进行分值评定,然后进行求和,最后根据总分来确定TI-RADS分级(1-5级)。 TI-RADS分级为1级和2级的结节,良性的可能性大。结节大小虽然不是鉴别良恶性的指标,但关系着结节的进一步处理方式。当TI-RADS分级为3级以上,且结节达到一定大小,考虑行FNAB检查。二、良性甲状腺结节的治疗1.多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘即131I治疗,或者其他治疗手段。 2.手术 下述情况下可考虑手术:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。3.TSH抑制治疗TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂(如左甲状腺素钠片)。鉴于TSH的副作用,如长期抑制TSH可能导致亚临床甲亢,引发心脏的不良反应和绝经后妇女的骨密度降低等,因此,不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。 4.131I:主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节(核素显像表现为“热结节”)。二、恶性甲状腺结节(甲状腺癌) 超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC)。DTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。DTC对外照射治疗和化学治疗不敏感。1.手术 手术治疗对DTC最为重要,直接影响疾病的后续治疗和随访,并与预后密切相关。2.TSH抑制治疗 高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1mU/L时,肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改善。三、随访1.对多数甲状腺良性结节,可每半年至1年进行随访。2.对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,应缩短随访间隔。 3.每次门诊随访时,应常规进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声,必要时还需复查甲状腺功能。4.出现结节恶变的征象,如前文中所述的临床表现(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、颈部淋巴结肿大等)和超声分级的变化,应及时就诊治疗。
生活方式治疗是糖尿病管理的基石,良好的血糖控制离不开健康的生活方式。在上一篇,我们谈了饮食,我们将在这篇中详细阐述如何有效安全的进行运动,其中的学问值得大家细细探究。首先,我们强烈建议运动治疗应在相关专业人员指导下进行,切勿盲目给自己设定运动方案。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估,有助于保证运动治疗的安全性和科学性。其次,我们应制定合适的运动时间、强度和方式,循序渐进地进行。在时间上,建议每周至少运动150分钟,比如每周可分5天进行、每次30分钟;在强度和方式上,中等强度的有氧运动和抗阻运动可以获得可获得更大程度的代谢改善。运动时感觉有点费力,心跳和呼吸加快但不急促可认为是适合自己的运动方式,也可以用50-70%最大心率来进行评估。中等强度的有氧运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。如无禁忌证,每周最好进行2-3次抗阻运动,锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群,训练强度宜中等。两次锻炼间隔≥48小时,锻炼肌肉力量和耐力。运动前后要加强血糖监测,运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案,以免发生低血糖。此外,应注意及时补充水分。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7mmol/L,则应谨慎,确保其补充充足的水分。最后,日常生活中注意培养活跃的生活方式,如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间,将有益的体育运动融入到日常生活中。最后,值得糖友们注意的是,如果发生以下情况,如酮症酸中毒、高糖高渗状态、严重或急性心血管病变(如急性心梗、脑梗、脑出血、增殖期视网膜病变)和急性感染期等,应暂缓运动。
肥胖的发病率在不断提高,最新的数据显示我国成人的超重率为34.3%,肥胖率为16.4%,这意味着超重和肥胖的人群已超过50%。看到这个数据后,是不是不禁会问自己,我也是个“胖子”吗?常用的评估肥胖的方法有多种,下面为大家一一来讲述。 1.体质指数(BMI):计算公式为体重(kg)/身高2(m2),我国将BMI介于18.5-23.9kg/m2定义为正常体质量,BMI24.0-27.9kg/m2定义为超重,BMI>28.0kg/m2定义为肥胖。 2.腰围、臀围和腰臀比:腰臀比定义为腰围与臀围的比值。成年男性≥90cm,女性≥85cm,或男性、女性腰臀比>1.0即可定义为腹型肥胖。 3.体脂含量:常用生物电阻抗法或双能X线吸收法来进行评估,前者可作为初步筛查,后者是目前公认的检测方法。将男性体脂含量≥25%、女性体脂含量≥30%定义为肥胖。 4.内脏脂肪面积:是通过CT和磁共振成像方法来评估内脏脂肪聚积程度,可作为腹型肥胖诊断的金标准。当内脏脂肪面积≥80cm2即可定义为腹型肥胖。 因此,应用家中的体重秤、皮尺就可以为自己和家人进行测定体质指数(BMI)、腰围、臀围和腰臀比,进而初步判断是否属于超重/肥胖。体脂含量和内脏脂肪面积则需要医疗机构的特殊设备才能检测,结果也相对精确。 (参考文献:基于临床的肥胖症多学科诊疗共识2021年版)
作为一名糖友,如何管理好自己,“吃”是第一步,那么怎么吃才健康,其中也有很多学问。首先我们要设定一个个体化的能量平衡计划,既要达到或维持理想体重,又要满足不同情况下的营养需求。简单来说,控制热量,荤素合理,粗细搭配,口味清淡,禁烟忌酒。 我们常说有三大宏量营养素(碳水化合物、脂肪和蛋白质),如何正确选择种类和数量呢? 很多糖友会问,我得了糖尿病还能吃米饭吗?答案是肯定的,我们在饮食结构上,仍然应以碳水化合物为主,可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物,减少精加工谷类的摄入。比如,建议谷类的每天摄入量约在250-400g,粗粮50-100g,非淀粉类蔬菜300-500g。我们建议增加膳食纤维的摄入量,谷类、豆类、柠檬、柑橘、卷心菜、蚕豆等蔬菜含有较丰富的可溶性膳食纤维,它们在胃部遇水形成胶状物,可增加饱腹感;进入肠道后在肠道菌群的作用下形成短链脂肪酸,参与调节胃肠道激素的分泌、胰岛素敏感性及糖脂代谢,所以还可以控制体重。如果餐后血糖控制不佳,可适当减少主食的摄入量。 脂肪的选择上应控制膳食中胆固醇的过多摄入,应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。多不饱和脂肪酸(如鱼油、部分坚果及种子)有助于改善血糖和血脂,可适当增加,但也应限量天气转冷,很多人有吃坚果的习惯,但要注意坚果类食入量,15粒花生米或1把瓜子就相当于10ml油,过多摄入会影响血糖血脂、还会增加体重等等。 蛋白质:我们常会听医生说多多摄入优质蛋白,优质蛋白存在于鱼虾、瘦肉、牛奶和蛋类等食物中,建议鱼虾的每天摄入量在50-100g,瘦肉50g,牛奶300g,蛋类25-50g等。 关于饮酒,我们建议女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g,15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒。每周饮酒不超过2次。大家不要忽视不适当饮酒带来的坏处,它既可以引起高血糖高血脂,也可以诱发低血糖,超过一定的量还会引起酒精性脂肪肝。 能不能吃水果也是大家很关心的问题,我们建议糖友们在血糖控制稳定时,可选择糖分低的水果,如青瓜、李子、草莓等,尽量避免糖分高的水果,如红枣、桂圆、柿饼、葡萄干等。 糖友们可根据上述的原则,结合个人的生活习惯,制定理想的膳食方案,科学饮食,安全控糖。
一、什么是糖尿病前期?糖尿病前期的危害有哪些?根据糖代谢状态分类,处于正常血糖和糖尿病之间的阶段称之为“糖尿病前期”,即空腹血糖≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L,或糖负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/L但<11.1mmol/L。由此,糖尿病前期可分为3种情况:糖尿病前期人群被认为是2型糖尿病最重要的高危人群,其中IGT人群每年约有6%-10%的个体进展为2型糖尿病,糖尿病病人心脑血管、肾脏、视网膜、神经病变等并发症风险大大增加。但糖尿病前期一般没有症状,不易被发现,多数病人是在健康体检或者因其他疾病就医时被发现。因此,早期发现糖尿病高危人群,有助于糖尿病的早诊早治、减少并发症的发生,最终提高生活质量。除了糖尿病前期人群外,还有哪些情况属于糖尿病高危人群呢?二、糖尿病高危人群除了糖尿病前期,具有以下表现者也属于糖尿病高危人群:三、糖尿病高危人群筛查策略1. 对于成年人的糖尿病高危人群,宜及早开始进行糖尿病筛查。首次筛查结果正常者,宜每3年至少重复筛查一次。2. 对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查简单易行,但有漏诊的可能性。3. 如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时,建议行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。 也可以采用中国糖尿病风险评分表,总分≥25分者应进行OGTT。四、糖尿病前期治疗方法1. 作为糖尿病前期病人,应充分认识到疾病的危害性,加强自我管理能力,改变生活方式是主要的治疗手段。2. 通过合理膳食和有效运动,尽力维持在糖尿病前期,阻止或延缓进展为糖尿病;理想情况下,应使其逆转为正常血糖人群。3. 对于糖尿病前期个体,只有在强化生活方式干预 6个月效果不佳,且合并有其他危险因素者,方可考虑药物干预。由此,大家可以对照自己的个人情况,如年龄、生活方式、体重、既往疾病史和家族史等情况,尤其既往被诊断为糖尿病前期者,尤其要加强糖尿病筛查和个人健康管理。在前两期中,我们多次提到糖负荷后血糖、OGTT、糖化血红蛋白等专业名词,以及“中国糖尿病风险评分表”,它们是如何被定义和划分的?我们在临床中如何正确理解和应用,将在下一期一一为大家介绍。
很多病人一看到结节,立马会和“癌”挂钩起来,给自己和家人造成了很大的心理负担。我们希望通过此文让大家能从容面对甲状腺结节。 首先,甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3%~7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。女性比男性高发。 甲状腺结节绝大部分为良性,仅5%~15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。良性与恶性结节的临床处理路径完全不同、预后不同,因此,甲状腺结节评估的要点在于良恶性鉴别。 如何进行甲状腺结节的临床评估?哪些情况提示恶性几率增高?病史、临床表现和辅助检查等方面都能给我们提供线索,当然最后需要进行综合评估。 1. 病史:提示恶性几率增加的病史包括:童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史,或是全身放射治疗史;有甲状腺癌既往史;有肾上腺嗜铬细胞瘤病史;有甲状腺癌家族史等。 2. 临床表现:提示结节为恶性的可能性大的临床症状有:结节生长迅速;伴持续性声音嘶哑、发音困难,并应排除声带病变(炎症、息肉等);伴吞咽困难或呼吸困难。结节形状不规则、与周围组织粘连固定;伴颈部淋巴结病理性肿大等。 3. 辅助检查包括有甲状腺功能、降钙素、甲状腺自身抗体、超声、甲状腺核素显像、细针穿刺抽吸活检(FNAB)等。 (1)实验室指标:研究表明,甲状腺结节患者如伴有TSH水平降低,其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。血清降钙素>100ng/ml提示甲状腺髓样癌。 (2)高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法,简单无创。临床中大多采用甲状腺结节TI-RADS分级,4级以上恶性的风险增加。 (3)FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法,有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。如超声TI-RADS分级为4级或5级时,建议FNAB以明确结节性质。 值得注意的是,甲状腺结节须在超声检查中得以确认,仅凭医生触诊不能诊断有无甲状腺结节。当我们超声检查发现甲状腺结节时,可以根据自己的病史和临床表现以及超声对甲状腺结节的分级进行初步的评估,切莫谈结节色变,并在专科医生指导下进行诊治和随访。 下一期中我们会进一步聊聊如何解读甲状腺结节超声分级结果和甲状腺结节的治疗策略。
在临床中,经常会有病人拿着体检报告来就诊,“医生,我得了糖尿病,该怎么办呢?”原来是体检时发现空腹血糖升高了。那么,空腹血糖升高与糖尿病可以划上等号吗?答案当然是否定的。糖尿病到底是如何诊断的呢? 如上表所示,※如果具有典型糖尿病症状,加上空腹血糖、随机血糖或糖负荷后2小时血糖升高中的任意一点,可诊断为糖尿病。※如果不具有典型糖尿病症状,必须重复检测血糖以确认诊断。※诊断时需要注意以下几个要点:(1)糖尿病的诊断须在排除急性感染、创伤或其他应激情况下进行;(2)糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖(我们常说的毛糖或手指血糖)检测结果;(3)典型糖尿病症状表现为烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降;(4)WHO建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白(HbA1c)诊断糖尿病,诊断切点为HbA1c≥6.5%,但国内还没有统一的标准。所以,我们不能凭借单一的一次空腹血糖就下“糖尿病”的诊断,但仍需重视血糖升高潜在的风险。建议在专科医生的协助下,根据症状和血糖情况进行综合评估和干预。根据上述的评价体系,空腹血糖<6.1 mmol/L且糖负荷后2小时<7.8 mmol/L时,我们评价为“正常血糖”。由此,糖代谢状态除了正常血糖和糖尿病之外,还有处于两者之间的一类,我们则称之为“糖尿病前期”。在下一期的糖尿病知识推广中,我们将聚焦于“糖尿病前期”进行介绍。